Подводные камни ОМС

В 2007 году произошла реформа в сфере обязательного медицинского страхования (далее ОМС). Для большинства россиян она вылилась в техническую замену одного полиса на другой. Многие узнавали о необходимости замены полиса, обратившись в лечебное учреждение за медицинской помощью.

Суть реформы были видна лишь специалистам. А глобальный смысл переоформления полисов с заключением договоров ОМС между работодателями и медицинскими страховыми компаниями заключался в увеличении эффективности денежного потока через сокращение его промежуточных этапов.

Раньше взносы, уплачиваемые работодателями, поступали сначала в территориальный фонд ОМС, а затем распределялись между страховыми компаниями пропорционально количеству застрахованных лиц в обслуживаемом районе. Поэтому и были мы все прикреплены к районной поликлинике по регистрации места жительства.

Теперь взносы поступают напрямую в страховую компанию от Вашего работодателя, и как следствие мы имеем теоретическую возможность обратиться в любую больницу независимо от нашего места жительства. Эта возможность декларирована как одно из преимуществ, достигаемых реформой. На сколько этот результат достигнут – судите сами.

Следующий положительный итог этой реформы – это адресное финансирование. Страховая компания, получая взносы от работодателя за каждого застрахованного, имеет возможность отслеживать поступления и контролировать оплату медицинских услуг конкретному человеку. Но это и становится в современной кризисной ситуации подводным камнем преткновения.

Работодатели платят только за работающих сотрудников. На многих предприятиях сократили огромное количество народу, при этом единичные работодатели вспомнили при увольнении о необходимости сдачи полиса работниками. В результате полисы на руках у людей есть, но они не действительны, так как по ним не уплачиваются взносы. Пока не понятно на сколько оперативно информация о недействительности полисов будет попадать в базы данных медицинских учреждений и каким образом в этом случае будут действовать медицинские работники.

Если процесс информирования врачей о состоянии полисов будет затягиваться, то пациенты получат медицинские услуги, а вот больницы столкнуться с проблемами при выставлении счетов страховым компаниям.

Если же информация по уволенным сотрудникам быстро отразится в системе ОМС, то уже пациенты столкнуться с проблемами получения медицинских услуг. Хотя с другой стороны врачи обязаны сначала оказать медицинскую помощь, а уже после решать вопросы относительно оплаты. Как это работает в действительности, каждый может представить самостоятельно. Возможно, этот вариант еще сработает при оказании экстренной неотложной помощи, но в остальных случаях…

Опять же безработные и неработающие категории граждан получают полисы ОМС в территориальной страховой компании, а взносы уплачивает за них государство в рамках программ социальной политики. Скорее всего, и услуги по недействительным полисам уволенных людей придется оплачивать государству.

Источник: www.o-strahovanie.ru